蔡良知医生的科普号

第一个问题：我在门诊遇到了什么样的患者最近，我在急诊科工作的时候常常会碰到一些患者，让我非常的同情，同时也很希望能够为她们做些什么，去帮助她们。这些患者都有一个共同的特点，有之前14-36周因为宫颈改变而导致妊娠流产或早产的病史，在16-23周进行人工或窥阴器下检查发现子宫颈扩张，24周前经阴道的彩超检查提示宫颈长度小于25mm。这类的患者我们通常诊断为宫颈机能不全，而这恰恰是孕妇流产或早产的原因。加上之前的不良生育史，因此患者对一个正常分娩的宝宝是极度渴望的。第二个问题：我应该给予患者什么样的建议？通常这类患者都会希望医生给予有效的建议能够帮助或指导她们，使她们顺利度过孕期。根据我的以往的知识，宫颈环扎手术是有效的一种手术方式，它能够帮助患者延长宫内妊娠时间，但是操作技术要求高，一旦流产或早产难以避免，还需要解除环扎带，否则会导致宫颈撕裂等不良影响。第三个问题：宫颈环扎是否还是一个有效的方式？首先我查了一篇2016年发表在the journal of maternal-fetal&neonatal medicine上的文章Role of cervical cerclage and prolonged antibiotic therapy with azithromycin in patients with previous perinatal loss amnionitis。这篇文章从结果的图表上可以看出宫颈环扎术是有效延长孕周及预防性的宫颈环扎同时联合阿奇霉素抗生素延长治疗是有效的。但这篇文章并非是一个随机对照研究设计，因为作者认为对这些资询的患者很难随机化，因为这些患者经历过太多尝试、围生儿死亡或长期留在新生儿科的情感经历。同时我又阅读了一篇2016年发表同样发表在The Journal of Maternal-Fetal&Neonatal Medicine的Effectiveness and safety of late mid-trimester cervical cerclage。从结果来看孕周都延长到35周左右，宫颈环扎术是安全有效的，90%能够经阴道分娩且没有母婴并发症。它可以延长妊娠后期孕周的时间。但是这篇文章的局限性在于回顾性分析且宫颈环扎的指针和时间存在不统一。同时因为部分患者依从性差，妊娠后期就诊或转诊时间较晚都影响了数据的分析。而且从图表来看，从取下来的环扎带送培养，还是会检出一些病原体的（念珠菌31%），虽然研究中并没有发生感染症状，但也作为一个高危因素值得注意。因此宫颈环扎术应该是有效的，但可能存在一些并发症。第四个问题：宫颈环扎有什么并发症？从上面的文章中可以看到宫颈环扎存在潜在的炎症感染的风险。2016年发表在Research Article上的Relationship between vaginal microbial dysbiosis,inflammation,and pregnancy out、comes in cervical cerclage就了导致儿童死亡原因的早产可能和阴道感染引起。宫颈环扎术的金属带缝合材料不同产生的效果也不同。为了了解高危女性阴道微生物群，作者进行了前瞻性的研究。结果缝合材料和缝扎时间对细菌的菌属、种数等都有影响。采用编制材料的封扎带会促进局部组织感染而导致人身不良结局，而单丝合成的材料影响不大。因此宫颈环扎并发症会导致阴道菌群失调，阴道分泌物增多，阴道流血、发热以及更高的剖宫产率。第五个问题：除了宫颈环扎以外是否还有其他有效方式呢？正当我在寻找是否还有其他有效方式的时候，一篇2018年发表在Gebfra Science的综述Controversies about the Secondary Prevention of Spontaneous Preterm Birth吸引了我的注意，早产之所以是全球主要健康问题，原因是围产儿或新生儿死亡率与神经发育和代谢性疾病的长期风险有关。单胎妊娠妊娠期合并宫颈变短。然而，短期和长期的结果从来没有被评估过，而母亲的并发症是否会增加。在单胎妊娠筛查人群中，阴道黄体酮已被证明,可以减少低于34周的早产率。在单胎妊娠中，宫颈子宫托的效果似乎更为明显。因此，除了宫颈环扎术以外，阴道孕激素的使用以及宫颈子宫托也是有效的方式。第六个问题：宫颈环扎术和阴道孕激素给药的效果比较如何？2018年最新的一篇发表在American journal of obstetrics&gynecology的文章Vaginal Progesterone is as Effective as Cervical Cerclage to Prevent Preterm Birth in Women with a Singleton Gestation,Previous Spontaneous Preterm Birth and a Short Cervix:Updated Indirect Comparison Meta-Analysis中将5个比较阴道孕酮与安慰剂的试验（265名妇女）和5个比较环扎与没有环扎的试验（504名妇女）被包括在内。与安慰剂相比，阴道孕酮显著降低了早产的风险和围产期综合发病率/死亡率、新生儿败血症、综合新生儿发病率以及新生儿重症监护病房的住院率。与未使用环扎法相比，环扎法显著降低了早产的风险和综合围产期发病率/死亡率和出生体重<1500克的风险。但经调整的间接比较meta分析并没有显示阴道孕酮和环扎术在降低早产或不良围产儿结局方面有统计学意义的差异。结论：阴道孕酮和环扎术对预防早产和改善单胎妊娠、早期自然早产和中期超声检查短颈的围产儿预后都同样有效。治疗的选择将取决于不良事件和干预措施的成本效益，以及病人/医生的选择。第七个问题：宫颈环扎术和经阴道子宫托的效果比较如何？2017年发表在JAMA上的一项随机对照研究Effect of Cervical Pessary on Spontaneous Preterm Birth in Women With Singleton Pregnancies and Short Cervical Length：A Randomized Clinical Trial结果表明：在没有自然早产史的妇女中，无症状的单胎妊娠和经阴道子宫长度较短的妇女中，使用子宫托比不使用子宫托，导致在妊娠不到34周时自然早产率较低。但不足的是这是一个单中心，非盲研究，这个结论还需要多中心的双盲研究更具有说服力。第八个问题：哪种干预措施能够降低女性早产的风险呢？是的，哪种干预措施能够降低女性早产的风险呢？2016年发表在BMJ的一篇综述，作者将预防有危险因素的单胎妊娠妇女早产情况随机对照试验数据进行系统评价，结论：1.预防有危险因素的妇女自然早产的最佳干预措施仍然不确定。2.对于有早产和子宫颈较短的单胎妊娠妇女，使用宫颈环扎的证据比使用孕激素或子宫托的证据更明确。这篇文章还同时告诉我们到目前为止，还没有关于子宫颈环扎术、孕激素补充和子宫颈子宫托在各自单独使用或联合使用对早产风险妇女管理策略有效性进行比较的权威的报道。因此这给我们的处理提供了机遇和挑战。这个项目不是一个人或者一个科室在作战，可以是多个科室或中心的联合。本文系蔡良知医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

门诊就诊的患者当中，有一大部分是不孕或者备孕进行咨询的，导致不孕的原因很多，其中有一部分就是患有子宫内膜息肉的。那到底该不该进行手术将子宫内膜息肉摘除呢？回答这个问题之前，我首先来说说以下几个问题：（一）什么是子宫内膜子宫内膜是子宫壁内层的受卵巢激素影响而出现周期性变化的组织，在月经周期的前半期，由于雌激素的影响，内膜由薄增厚，而在排卵之后由于孕激素的影响，处于增殖期的内膜逐渐转化为分泌期内膜。这一切就如同月亮的阴晴圆缺一样，从女孩的初潮开始直到绝经结束周而复始的循环改变。（二）子宫内膜对怀孕有什么作用子宫内膜就像土壤一样，想要种出好的庄稼，就需要一定的土层厚度和适宜的土壤条件，子宫内膜也是一样的：太薄了，不行；太厚了，也不行；内膜发育和胚胎不同步，更不行。因此，想要怀孕，在排卵期子宫内膜必须要达到0.8-1.5cm之间，其中许多生殖科医师的研究课题就是这个胚胎着床时的窗口期，这一点非常的重要。内膜修复的异常往往是导致不孕、内异症和孕期并发症的原因。而且，子宫内膜上皮表面和宫腔液含有激素调控的免疫调节因子，控制着感染和维持宫腔非炎症的微环境。（三）子宫内膜息肉是什么子宫内膜息肉从医学专业的术语来说，就是局部子宫内膜腺体和基质过度增生形成的赘生物，由子宫内膜腺体和含有厚壁血管的纤维化内膜间质构成。从组织形态上可分为两种：功能性息肉和非功能性息肉。功能性的息肉多来源于成熟的内膜，可随月经周期出现周期性的变化，一般息肉均比较短，通常小于1cm，常常可在月经周期后或使用药物进行药物性刮宫后自行脱落，多不需要特殊治疗。非功能性息肉来源于未成熟子宫内膜，在雌激素的作用下持续增生，蒂部较致密，需要借助手术手段予以切除。还有一些特殊的息肉：如腺肌瘤样息肉、他莫昔芬相关性息肉、混合性子宫内膜-颈管内膜息肉等。（四）子宫内膜息肉对怀孕有什么影响子宫内膜息肉可能会干扰精子的移动和胚胎着床的空间，同时这个内膜息肉降低孕激素敏感性导致局部蜕膜化失败，可以诱导炎症反应干扰胚胎着床，改变子宫内膜容受性分子的表达。有些子宫内膜息肉往往引起月经量的增多，导致贫血，还同时引起经期延长，阴道点滴出血时间久，而诱发阴道炎症的反复发作，一方面干扰夫妻正常的性生活，尤其使女性对性交出现莫名的恐惧，同时反复的阴道炎症也导致阴道脓细胞增多，从而使进入生殖道的精子受到来自体内免疫系统的吞噬和破坏而影响受孕。有研究表明切除子宫内膜息肉可以使不明原因不孕的患者自然妊娠率从43%增加至80%，同时进行人工授精的患者临床妊娠率从28%提高至63.4%。（五）子宫内膜息肉到底需不需要处理1.有临床症状的息肉：如果出现反复的经期延长、经量增多，排除其他原因引起的异常子宫出血需要处理。2.息肉大小：有的专家认为息肉直径小于2cm的对生育没有影响，但是个人建议如果息肉大于1.5cm，而且长期不明原因不孕，经过多次月经或药物撤退性出血后仍持续存在的可疑子宫内膜息肉，最好还是做个宫腔镜检查，如果发现有内膜息肉的存在将其剔除的同时顺便做个双侧输卵管的间质部插管通液，还是有意义的。3．高龄备孕、高血压、肥胖、糖尿病和长期使用他莫昔芬的子宫内膜息肉患者建议手术。4.IVF-ET的患者目前这方面的文献较少且还存在争议，但是有证据支持发现息肉先行处理有利于提高妊娠率。5.促排卵过程出现的新生内膜息肉小于2cm的可暂时不需处理。（六）子宫内膜息肉怎么处理宫腔镜直视下息肉摘除，可以有效的提高敏感性和特异性，避免盲刮引起的对子宫内膜的大面积损伤，因为盲检的敏感性只有8-46%。在没有宫腔镜的地区及医院，采用超声引导下刮宫可以提高子宫内膜息肉的摘除敏感性。（七）子宫内膜息肉如何预防孕激素类药物可以用于术后的预防，其可对抗激素对子宫内膜的促进作用，转化子宫内膜，均有报道提示口服避孕药或曼月乐环可减少子宫内膜息肉术后复发的几率。但是由于本文是针对想要怀孕的准妈妈们，所以暂不做推荐。但是由于高血压、肥胖、糖尿病是子宫内膜息肉形成的诱发因素，因此应该积极治疗这些原发病。本文系蔡良知医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

腹痛是妇科门诊经常见到的患者就诊原因，尤其是下腹部的不适，常常困扰患者食不甘味、夜不能眠，终日焦虑不已。这，是妇科病的症状吗？不一定。那，什么程度的腹痛需要引起重视呢？临床上医生常常将腹部采用九分法分

--读北大张岱老师《生殖道支原体诊治专家共识的解析》有感福建省妇幼保健院蔡良知主治医师（微信号：cailiangzhiyisheng）今天一个患者拿着支原体感染阳性的报关单前来咨询我。同时给了一份从百度截图下来的文字，说医师是不是这样的，我应该如何处理。上面是这样记录的：支原体感染有什么治疗方法?很多女性由于身体细菌菌落出现了异常，而导致支原体感染。其实，正常数目的女性支原体是有益于生殖，但是一旦您没有良好的卫生习惯，是会导致女性支原体感染的。女性支原体感染主要通过性生活传播，多见于年轻性旺盛时期，尤多见于不洁性交后。当泌尿生殖道发生炎症，粘膜表面受损时解脲支原体易从破损口侵入，引起泌尿生殖道感染。支原体感染后，患者大多无明显症状。女性支原体感染初期很难觉察，也易造成医生漏诊。支原体可侵犯尿道、宫颈及前庭大腺，引起尿道炎、宫颈炎与前庭大腺炎。上行感染时，可引起子宫内膜炎、盆腔炎、输卵管炎，尤其输卵管炎多见。支原体感染造成的女性生殖器官病理性改变，是不孕不育的重要原因。女性支原体感染治疗非常简单，需要在治疗之后采取有效的护理，例如及时换内裤，并且过分的干净也会引起外阴瘙痒等症状。总之，干净要适度，但是也不能过分疏忽个人卫生。当然，确切的女性支原体感染治疗方案需要结合患者的具体情况，治疗的同时也需要预防：1.治疗期间，性伴侣也要检查，发现问题也要治。2.避免支原体感染内衣内裤要单独洗，最好用开水煮五分钟以上，这个方法可防止多种病原体反复感染。3.增强体质，注意休息。而且白带出现异常也是需要治疗支原体感染的。上面说的，有对的，也有存在争议的。医学从来都是可能存在各方观点的并存，很多东西没有一个定论。尤其支原体感染方面的治疗，有的医生说得治，必须治，有的医生说不需要治，或者有的医生根本还搞不清楚到底哪种方案对患者是最有利的。幸运的是我参加了一堂北京大学第一医院张岱老师讲解的《生殖道支原体诊治专家共识的解析》，让我理清了一下诊治的脉络，下面就将专家的意见和大家分享。临床上很多女性支原体感染是需要医生进行诊断和治疗方面的评估的。之前每个科的对其的评价不一样，所以出现了混乱。比如男科认为这就是非淋菌性尿道炎的产生原因，必须治疗。经典的妇产科观点：1.与宫颈炎等多种疾病相关，应该予以治疗。2、UU正常携带率很高，如果没有炎症表现，应视为正常，不必治疗。其实这源于大家对支原体的不够了解导致的。支原体分为解脲支原体、人型支原体、生殖支原体。解脲支原体在支原体大家族里是仅有的人源种，有2个生物型和至少14个血清型。国内最常见的是因为检测容易，买一个试剂盒，请一个技术员就可以开展，收费不低，而且检出率高，所以绝大多数的私立医院和诊所非常喜欢，因为这样就增加了许多药物使用的理由，经常一个疗程下来2-3000元，后续再中药调理啊其他名目的治疗，患者轻则5-6000元，多则上万元，并且增加了非常大的心理负担，破坏了夫妻之间的关系。因为一些医生经常会解释这个就是因为性伴侣的不洁性交史导致的性传播疾病。解脲支原体中还包括A群和B群。其中B群因为个体小，所以称为微小支原体。A群和B群的差异通过单纯液体培养法检测是分不开的，容易出现假阳性和假阴性，不能完全区分，因此核酸分析是唯一方法。微小支原体（B群）是正常人体可能携带存在，没有症状，致病力弱，可以不需要治疗。A群是有致病性的，有症状，需要治疗。但是目前很多医院基本很少是做核酸分析来进行判断。人型支原体寄居于生殖道，性成熟女性阴道后穹隆和阴道内常有携带，男性携带率低。人型支原体在产后可导致子宫内膜炎引起发热。生殖支原体是具有致病性。是宫颈炎、子宫内膜炎、盆腔炎、不孕不育的病因。因为对培养基要求极高，且生长缓慢。尤其临床标本中培养困难，培育期需50天。所以很长时间无人进行相应的研究。现在利用分子生物学激素可以进行检测，但是目前国内比较少医院进行这方面的检测。Garey在4936产妇多中心的研究发现孕期下生殖道培养发现支原体感染并不能增加妊娠的不良结局，而且Eschengbach等对1181例阴道生殖道感染的孕妇给予治疗后发现和没有治疗的对照之间的再检出率无显著差异且不良结局的发生率无显著性差异，因此得出没有必要在孕期进行下生殖道的孕期检查，如果发现怀疑下生殖道支原体上行感染至宫腔导致绒毛膜羊膜炎及早产，需要从上生殖道取样进行评估。就是抽取羊水检查，这个在国内是非常让人难以接受的。泌尿生殖道支原体存在无症状携带。对男性精液的影响可能影响精子的活动度或者诱导抗精子抗体产生。但是多项研究表明，男女双方生殖道支原体培养的阳性对IVF的受精率，异常受精率、卵裂率、临床妊娠率及流产率没有明显影响。宫颈解脲支原体阳性不影响体外受精和胚胎移植的妊娠结局。临床处理原则：1、患者有明确的感染征象，具备临床症状、体征的，实验室的检查结果为支原体阳性，且未发现其他病原体感染的可，以诊断为支原体感染性疾病，可以治疗。2、男女双方均无感染症状，仅表现为支原体培养阳性的考虑为携带者，不必治疗。3、男方是支原体性尿道炎，建议同时治疗性伴侣，治疗期间需注意避免无保护的性交，4、男性精液异常且有生育要求的，男女双方建议同时治疗一个疗程。5、如果出现腹痛、发热等盆腔炎症状的，合并宫颈支原体阳性的，需注意治疗盆腔炎的方案中覆盖支原体。本文系蔡良知医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

每天熙熙攘攘的妇科门诊大军中，有着一部分这样的人群，她们都是因为宫颈糜烂来就诊的。她们的症状可能不一样，但是在她们的眼中都有一个共同点，那就是透出来的深深的焦虑。下面就让我们来听一下她们的提问：“医生

暖男，一个当下时兴的网络词语。在百度的解释里是指像煦日阳光那样，能给人温暖感觉的男子。他们通常细致体贴，能很好地理解和体恤别人的情感，暖，强调的是内在， 是情感上的暖，心理上的懂得。暖男盛行意味着整个社会对男性需求有了新的定义，原来以耍酷、富有为主要追求目标，现在，则对男性的理解力，细腻情感方面的交流需求越来越强。作为一个妇产科的男大夫，我自信已经拥有了时下暖男应具备三项功能：一、是任劳任怨。每天早出晚归，服务的对象都是女性。看门诊、问病史、体检、术前谈话、手术、术后换药、观察病情、叮嘱出院注意事项、随访，每一天的工作都是充实而忙碌的。二、是能翻译出女人内心深层次的想法。她们在生病的时候心理是最脆弱的。不同的女患者有不同的表达方式，有的撒娇，有的发怒，有的意志消沉，有的情绪亢奋，这个时候需要有医生面对女性那些无法理解的情感情绪时能挺住，能尽量厚脸皮、大胸怀，不会被吓跑。三、是掌控的能力。一个好的医生需要具备抓和握的本领，当女患者情绪激动的时候，能够安慰，让怒涛风平浪静；当女患者情绪低落的时候，能够鼓舞起她对生命的希望。让她有了治疗上的方向感和安全感，同时还要坚持医学上的原则。综上所述，每一个妇产科的男大夫都是一枚暖男。月经，一个对女性而言熟悉而不能再熟悉的名词。她像一个老朋友一样陪伴了一个女性一生中最美好的时刻。但是扪心自问一下，每一个女性是否都了解自己的这个老朋友。答案是否定的，因为每天在门诊，形形色色的患者就诊的问题当中有一大部分和月经有关。所以借这个课堂，我想将这方面的信息捋一捋，帮助女性朋友们重新认识一下你们最熟悉的陌生人。因为在知道什么是异常现象之前需要了解正常的是什么样子。什么是月经？通俗的说就是有规律的，有周期的子宫出血。月经的初潮是女性发育成熟的一个标志，说明她已经长成大人了，具备生育能力了。《红楼梦》里就曾经出现过凤姐看着林黛玉笑着说道：“不但日子好，还是好日子呢。”说着这话，却瞅着黛玉笑。黛玉也微笑。这里所谓的“好日子”，是指“女子日子”，也就是说，这一节文字含蓄地写出了林黛玉月经初潮的时间，贾母等人准备为她举行“成人仪式”。我国曾经做过一个涵盖十数万人的统计城市女性的初潮77%在13-17岁，农村的80%在14-18岁。因为营养状况会刺激初潮提前，现在越来越多的女孩开始11-12岁初潮，更有甚者9岁就出现了。月经周期多久是正常的？正常的月经是有周期性的，就是从上一个周期子宫开始出血的第一天到下一个周期子宫开始出血的第一天之间的间隔时间。一般为21-35天。月经周期是存在个体差异的。经常有女性患者说我的朋友周期都28天或者我的母亲周期30天之类的话语，其实我一直在劝劝她们放宽心，不能这样比较的。就像每一只母鸡每一天都会下一个蛋，但是不等于所有的母鸡都是在每一天的同一时刻挤在一起产蛋的。女性的内分泌比较敏感，受外界环境的变化和情绪的影响很大，甚至改用了一种化妆品都有可能造成一定的变化。只要她在正常范围内，就不要过度紧张，给自己的心理造成很大的压力。经期多久是正常的？每次来事的持续时间称月经期，也叫生理期。大多数人是4-6天，但是临床工作中2-8天，只要她每次持续的时间基本差不多，医生都认为是正常的。当然如果平时是8天，这个月2天，或者平时2天，这个月8天，像这种情况还是应该认为是异常的。月经量多少是正常的？教科书上说正常月经量是20-60ml，超过80ml的是经量过多。但是除了科研要求，那个女性会那么变态而精准的去测量阴道流出的血液量呢？其实10ml是什么概念呢，就是差不多一可乐瓶盖那么多吧。但是还是没有人会拿一个可乐瓶盖去量月经吧。所以临床工作中基本还是根据患者所用卫生巾的类型、片数以及沾湿程度去评估。有的人量少的用护垫，有的人用日用型的，有的多的要用夜用型的，更有甚者需要夜用型加上卫生纸或者成人纸尿布都有见到。有的人稍微一点就换，有的人打湿1/2或2/3片才更换，有的人全部湿透才更换。这些患者在就医的时候都需要和医生沟通清楚，不要觉得这些问题很隐私、很琐屑，其实医生就是根据这些细微处来判断病情的程度的。了解完正常的月经情况，那么什么样的月经需要我们意识到我们的这位老朋友出了问题呢？月经稀发：就是月经周期超过35天。临床上育龄期女性最常见的就是原因就是怀孕，排除了怀孕的话，多囊卵巢综合症也是非常常见的患者。还有就是药物引起的。需辅助检查一一鉴别。月经频发：就是月经周期小于21天。这种情况和排卵期出血不一样。后者相对而言出血的量比较少，持续时间短。月经频发多见于内分泌功能的紊乱，但是有规律可循。如果规律也无法判断，年龄大的或者有肿瘤家族史的需要警惕恶性肿瘤的可能。月经过多： 月经周期正常的，但是每次的经量较以往增加明显，经期不延长。临床上主要考虑子宫增大，宫腔出血面积增加引起，内分泌和药物影响也可见。所以需要做彩超判断。月经过少：月经周期正常的，但是每次的经量较以往明显减少，经期不变或缩短。临床上常见的是流产术后宫腔粘连，内分泌和药物的影响也可见。需要详细询问病史，做彩超检查，如怀疑宫腔粘连，最好是在月经中期做三维彩超。经期延长：月经周期正常的，经期延长淋漓不尽，量同以往或增加。临床上最常见的是子宫肌瘤、子宫内膜息肉等宫腔占位。宫内节育器、内分泌功能失调、药物以及恶性肿瘤都有可能，做妇科内分泌检查和彩超鉴别。闭经：女性18岁尚无月经来潮，或者曾经有月经而停经6个月或者停止三个以上以往月经周期的称为闭经。这个需要做染色体检查明确患者的性别是否是女性，同时看看是否存在染色体的异常。同时还需要一系列的药物作用来辅助判断引起闭经的原因。月经，可以有助于女性初步判断自己的身体密码是否出了问题，是否需要前往医院，应该如何向医生表述。希望我的第一课对您能够有所帮助。（微信号：cailiangzhiyisheng）本文系蔡良知医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

我从小最喜欢看的小说就是《西游记》。其中有个经典章回就是《真假美猴王》，它已被被多次拍成电影、电视剧。此外，还有同名的电脑游戏《真假美猴王》。这个故事的内容概括是孙悟空打杀强盗，被唐僧赶回花果山，六耳猕猴假冒悟空，打伤唐僧，抢走行李，沙僧从观音处找来悟空，真假猴王大战，观音、玉帝、唐僧、地藏等无法分辨，最后，如来佛识破六耳猕猴，悟空一棍将他打死，师徒团聚。工作以后，我做了妇产科医生，发现临床工作中也有类似这样的问题。其中最困扰患者和医生的就是早期妊娠的胚胎到底是着床在宫内还是在宫外的。（临床上严谨的用词叫异位妊娠。但为了大家好理解，以下我还是沿用民间或过去课本的用词，叫宫外孕。）当然就像真美猴王一样，假美猴王和真孙悟空一般无二，大战孙悟空，闹到上天入地下海。在唐僧那，唐僧念紧箍咒，两个都喊疼，自然看不出哪个真假；到天宫，拖塔天王拿照妖镜照，也看不出；又到观音那里，观音也看不出，这可如何是好。早期怀孕时宫内的和宫外的是表现一样的，都有停经史，都有可能出现阴道出血，激素水平都能升高，用照妖镜（超声）也无法发现，这应该这么办呢？下面我将临床上我碰到较多的宫内孕先兆流产或宫外孕破裂出血的患者，将她们身上的病史和症状不一样的地方归纳一下，希望对同样也处于彷徨状态的您有一些帮助。（当然特殊部位的怀孕不在此次内容之内，我在此说的是最常见的输卵管怀孕。）首先，原因上分析，宫外孕的患者多常见于输卵管有慢性炎症病史的患者。什么样的病人会有慢性炎症的呢？临床上常见的患者常具有性传播性疾病、反复宫腔手术等炎症发生的高危因素。现在思想上的开放，身体的早熟是亚当和夏娃初尝禁果的时间提前。一旦什么节日啊、假期啊过后的一个月，门诊手术室就可以看到非常多的少女来做药流、人流。电视广告也非常多，三分钟的无痛人流使的许多年轻的女性为了自己事业上的追求，轻轻松松的拿掉了自己的孩子。但是后果呢，她们却不会考虑，以为年轻没有问题，以为好好做月子就能弥补。其实她们错了，她们忽视了纤细的输卵管腔可能因此继发了炎症，造成了一辈子无法弥补的伤害。同时还有卵巢巨大肿物、宫角的肿物、输卵管畸形等都有可能在受精卵行进的道路上增加了行走的难度，使胚胎在输卵管上着床。还有一点值得注意的是初次妊娠宫外孕的还经常见于服用紧急避孕药失败的女生，这可能与药物的作用延缓受精卵行进的速度有关。第二，病史上宫外孕的患者很多可能都是输卵管通而不畅的或者既往曾经做过输卵管的手术。很多夫妇多年无避孕性生活，但是都没有怀上。有的甚至打算做试管婴儿了，有一天突然发现怀孕了。全家人都很高兴，但是需要警惕的是这种情况宫外孕的可能比较多见，需注意。如果既往有宫外孕的病史，一定要高度注意再次发生相同部位或对侧的可能，其发生率一般为10.8% ～ 40.5%。有研究报道发生过1次宫外孕后重复宫外孕的概率为15% ～ 30%, 两次宫外孕后, 重复宫外孕的概率上升至32%。还有就是试管婴儿的孕妇，统计显示辅助生育者异位妊娠的发生率( 2% ～ 5%) 明显高于自然受孕者( 1. 5% ～ 2. 0%) 。第三，停经史。怀孕通常都会有比较明显的停经史。就是月经本来该来的时候却没有来，或者往后推延了一段时间。但是有的患者的月经不规律，没有明显的停经时间，怎么办？教您个方法，就是如果您的月经周期或经期出现改变，或者月经血的量和性状发生改变时，请您做个早早孕的试纸检查，这将有助于您发现早期的怀孕。当然到医院抽血查β-HCG更准确。第四，阴道出血。大多数宫外孕的患者和宫内孕的患者如果发生先兆流产一样，都有阴道出血的症状。但是宫内孕的患者如果胚胎的活性好，经补充孕激素治疗，经常效果较好，出血减少或停止。或者胚胎活性差，可能继续发展为难免流产，出血量会增多，并有胚胎产物排出。宫外孕的患者通常是滴滴答答的阴道出血，但一般出血量都不多，对补充黄体酮的治疗效果不理想。因为它所着床生长的那块土地不够肥沃，营养缺乏，所以胚胎的活性大多数不好。第五，腹痛。腹痛的表现存在一些不一样。宫内孕先兆流产的通常表现为就像月经来的感觉，中下腹的疼感，有坠涨感，一阵一阵的，可能伴有腰酸的症状。宫外孕的通常是一侧附件区的持续性胀痛。如果有流产出血，出在腹腔的血会刺激腹膜引发下腹的疼痛，腹部拒绝按压，尤其是宫外孕所在部位的。医生经常做的一个检查就是在双合诊的时候讲子宫颈用手指托起，患者会产生疼痛的原因就是这个。医学上把这个检查的阳性叫宫颈的举痛或摇摆痛。因为输卵管的肌肉层比较薄容易破裂，当宫外孕的包块长到一定的程度超出了输卵管所能承受的范围，就会有撕裂样剧痛。剧痛之后可能会缓解一会，但是稍后的出血引起的腹膜刺激痛就会更强烈，严重的肌肉紧张使整个肚子就像是一块铁板，无法按压。第六，肛门坠涨感或里急后重感。什么叫里急后重感，就是您吃坏了肚子，频发的上厕所时，总是感觉自己还没有解干净，但是又没有什么东西排出的那种感觉。宫外孕的患者因为盆腔内出血，血液聚集于体腔内最低的一个凹陷处，叫道格拉斯陷窝。这个陷窝位于子宫和直肠之间。血液量多的时候可以刺激直肠周围的神经，使人有里急后重感或肛门坠涨感。而宫内孕的患者是没有这样的感觉的。第七，晕厥和休克。其实如果到了这个阶段，已经是非常危险的了。因为宫外孕的腹腔内出血已经超过了至少1000ml以上。什么概念？就是经常喝的大瓶可乐一升装的那种。人体血液一般就2000-3000ml，而且女性因为身材娇小，所以血液量偏少一些。身体的血液一半流失，就会出现面色苍白，全身湿冷，呼之不应或者神智淡漠，脉搏细速，或者根本摸不清楚。这个时间送医院已经是非常危险了。时至今日宫外孕大出血的患者拉进医院抢救的仍屡见不鲜，都是这种症状。这是宫内孕所不可能出现的。以上这些都是我在临床工作中，在没有借助任何医学辅助检查的时候，通过了解病史和体检，对前来就诊的患者在自己的脑海里产生的第一反应来判断宫外孕还是宫内孕。希望对怀孕的您有一定的帮助。当然这些只能判断个八成，只能作为怀孕人群的一种初步的筛查。因为每个患者的病例都会有个体差异，需要临床检验、超声影像甚至手术来综合判断，来尽量减少误诊的情况发生，这些我将在以后的课堂上和大家分享。所以通过以上的阅读，如果您对自己的情况有了一定的不确定，建议尽早到正规医院就诊，让医生对您的情况作出判断。（微信号：cailiangzhiyisheng）本文系蔡良知医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

结束三明的巡讲，收获了80多份的问卷调查结果，同时收获了一份很特别的评价，谢谢fjsccp提供的机会，感谢参会者认真的听讲，希望我们的到来能够为三明的宫颈癌筛查项目带来帮助和推动，让三明的女性患者多多受益。

其实每天的门诊，主要工作就是和患者聊天，不是单纯从检查和治疗出发，更多的时候是告诉患者，安慰患者，教育患者，有的时候是告诫患儿的母亲不要过度将未成熟的孩子打扮得不属于这个年龄段的成熟，避免孩子性早熟和

今天收获很多，一个是很有心的美女，我在急诊科的第一个夜晚因为大出血就诊，在团队的共同努力下积极处理化险为夷，患者今天送来1个月前的感谢。另一个也是美女，电话咨询一些问题，给出的评价很高啊，谢谢肯定。其实有的时候医患关系真的可以让彼此互相感动。